명지병원 진료협력센터

의료법인명지의료재단 명지병원은 귀원과의 공동 발전과 보다 유기적인 진료의뢰 체계를 유지하기 위하여 진료협약체결을 하고자 합니다. 이에 협약체결을 원하시는 경우 신청서를 작성하시어 회신 부탁드립니다.

문의 및 회신처: 명지병원 진료협력센터

▣ 회신방법

① FAX: 031-810-5046

② E-mail: 22204@mjh.or.kr

③ 우편: 경기도 고양시 덕양구 화수로 14번길 55 (화정동) 1층 진료협력센터

(문의 Tel: 031-810-5030, 5032)

명지병원 협력 병·의원 신청서

▣ 기관 기본 현황

의료기관명			요양기관번호
대표자		설립구분		운영병상
주소
전화번호			FAX
개원일자			근무시간
진료과목	① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫

▣ 의료진 현황

의사 진료과	성명	전문분야	직위	출신학교	졸업년도	연락처
						전화	H/P

▣ 주요시설 및 설비 현황

1) 치료시설

설치시설	현황		설치시설		현황
중환자실			투석시설
재활치료실			작업치료실
감염환자수용	격리병실	병상		음압병실		병상
	수용가능감염군	□CRE □VRE □MRSA □기타 ( )
간병형태	□간호간병통합 □공동 □개인 □기타( )
Ventilator	대		CPM
기타

2) 보유장비

장비명	수량	장비명	수량
심전도		x-ray촬영,투시장비
초음파		간헐적견인장치
골밀도검사기		저주파치료기
간전파 전류치료기		표층 열 치료기
석션기		적외선 치료기

▣ 실무 담당자

성 명		전화번호
근무부서		FAX
직 위		H/P

E-mail
Home Page

▣ 기타 (상기내용 이외 귀 병원에 관한 내용에 대해 기록을 부탁드립니다.)

감사합니다.

본 자료는 명지병원과의 진료협력 관련 용도로만 사용되어 집니다.

의료법인명지의료재단 명지병원 진료협력센터

<협력기관용>

진료 의뢰-회송 수가 시범사업 참여 신청서

요양기관명			대표원장
요양기관기호			요양기관구분
소재지
전화번호
담당부서		연락처	TEL
담당자			E-mail

본 시범사업의 취지와 추진 사항을 이해하고 상기와 같이 신청합니다.

년       월       일

이름              (인)

의료법인명지의료재단 명지병원장 귀하

▣ 문의 및 회신처: 명지병원 진료협력센터

-Tel: 031-810-5030,5032

-fax: 031-810-5046

-E-mail: 22204@mjh.or.kr

팩스 또는 이메일로 회신 부탁드립니다.